Tal es la magnitud y el impacto de los signos y síntomas que van presentando los niños con parálisis cerebral, que normalmente la región bucal o mejor dicho el área orofacial no son tenidas en cuenta en un primer momento. Por otro lado, la odontología no ha dado respuesta a las patologías orales que acompañan al niño, y lamentablemente el impacto visual que se produce hace que se ofrezca como única solución a los problemas odontológicos la anestesia general, las extracciones dentarias múltiples y, en definitiva, un niño, futuro adulto desdentado que tendrá dificultades para comer, hablar, sonreír, etcétera.
Daniel concurrió al consultorio odontológico cuando tenía 9 años. Su parálisis cerebral había provocado problemas bucales no muy diferentes de otros niños de su edad, pero seguramente podrían haberse evitado como en otros niños de su edad si se hubieran instalado las medidas preventivas odontológicas adecuadas.
Comenzó el tratamiento pero no lo continuó.
A los 17 años, volvió a la consulta odontológica después de varios años de haberla abandonado. Su estado había empeorado porque eran las piezas dentarias definitivas las afectadas.
Ahora, la vida de Daniel había cambiado, ya que necesitaba sus dientes. Pintaba con la boca y sostenía el pincel con ellos. El exponer sus obras en Buenos Aires y haber ganado un premio habían sido el detonante para necesitar recobrar su salud bucal perdida.
Relación entre parálisis cerebral y salud bucal
La parálisis cerebral es una enfermedad crónica del sistema neuromuscular, resultado de un temprano daño cerebral. Con el término parálisis cerebral nos referimos a una alteración donde aparece: perturbación del tono muscular, la postura y el movimiento; pudiéndose asociar problemas clínicos, sensoriales, perceptivos y de co-municación.
Se afecta el encéfalo inmaduro, y aunque se define como estática, las manifestaciones clínicas a menudo cambian con el tiempo, conforme madura el Sistema Nervioso Central.
Esta lesión puede suceder durante la gestación (prenatal), el parto (perinatal) o durante los primeros años de vida (postnatal), y puede deberse a diferentes causas, como una infección intrauterina, malformaciones cerebrales, nacimiento prematuro, asistencia incorrecta en el parto, etc.
Es un desorden motor persistente que aparece generalmente antes de los 3 años de vida, debido a una lesión neurológica no progresiva, que interfiere en el desarrollo normal del cerebro, persistiendo durante toda la vi-da. Aunque el trastorno motor es el elemento fundamental, va acompañado en la mayoría de los casos, de trastornos de la inteligencia de tipo perceptivo, de conducta, aprendizaje, etc.
Clasificación e impacto en el complejo orofacial
La clasificación clínica se basa en la naturaleza del trastorno motriz, tono muscular y la distribución anatómica del problema. Para la Odontología nos interesa tener muy claros estos tipos, ya que las repercusiones orofaciales son visibles y detectables tempranamente:
1. Espástica (65%): significa rigidez, aumento del tono muscular. Se produce normalmente cuando las células nerviosas de la capa externa del cerebro o corteza no funcionan correctamente. Se subclasifica por su localización en hemiplejía (30%): unilateral, la mitad izquierda o la derecha del cuerpo está afectada. Cuadriplejía (30%): afecta a todas las extremidades, los dos brazos y las dos piernas. Diplejía (30%): afecta a las dos piernas, pero los brazos están bien o ligeramente afectados.
A nivel de la región orofacial, la rigidez de los músculos provocan sobremordida o mordida cruzada (maloclusiones que son muy difíciles de tratar con aparatos de ortodoncia), empuje de la lengua hacia adelante, policaries debido a que al tener problemas deglutorios, los alimentos permanecen mucho tiempo en la boca antes de ser tragados, lo que lleva a que la placa bacteriana desmineralice el esmalte dental. Los trastornos en el tono muscular hacen que les resulte muy difícil la higiene bucal con los cepillos dentales convencionales, por lo cual el dentista debe adaptar el mango para que pueda ser bien agarrado por el niño y estimular la autoestima y la autonomía. Esto no asegura una correcta técnica de higiene por lo cual debemos re-currir a los padres para que la completen. Algo muy importante es el uso de pastas dentales. En estos casos es preferible recurrir al uso de enjuagatorios fluorados o antisépticos para humedecer el cepillo. No se recomiendan los dentífricos cuya espuma o sabor fuerte provoquen arcadas o sensación de ahogo en el niño por no poder salivar o enjuagarse debidamente.
Cuando la parálisis cerebral va acompañada de trastornos convulsivos y el niño ingiere anticonvulsivantes, con frecuencia tienen agregados azucarados para que puedan ser tolerados por el niño, y si no se realiza el cepillado posterior, provocará caries futuras. Por otro lado, estos medicamentos generalmente producen agrandamiento de las encías (hiperplasia gingival por dilantina) que desde el principio hay que controlar con cepillado, masajes gingivales y el uso de antisépticos (clorhexidina) para evitar o demorar la cirugía, ya que al no poder evitar los anticonvulsivos las encías pueden volver a crecer.
2. Atetosis (20%): se encuentran afectados los núcleos de la base, se caracteriza por movimientos involuntarios prominentes y/o tono muscular fluctuante con coreoatetosis, el subtipo más común. Los músculos cambian rápidamente de flojos a tensos. Sus brazos y sus piernas se mueven de una manera descontrolada y puede ser difícil entenderles debido a que tienen dificultad para controlar su lengua, la respiración y las cuerdas vocales.
A nivel bucal tienen trastornos de la deglución (dificultad al tragar) y del control de la saliva (incontinencia salival). El control inadecuado de los músculos de la garganta, la boca y la lengua conduce a veces al babeo. El babear puede causar irritación grave de la piel, lesiones en los labios (paspaduras) y, por ser socialmente inaceptable, puede conducir al aislamiento de los niños afectados. Los fármacos llamados anticolinérgicos disminuyen el flujo de la saliva, pero pueden causar efectos secundarios significativos como sequedad de la boca y digestión inadecuada. Por otra parte, al disminuir la secresión salival provocan la eliminación de ella como un factor de protección importantísimo contra las caries.
3. Atáxica (15%): se afecta el cerebelo, hay dificultades para controlar el equilibrio y si aprenden a caminar, lo harán de una manera bastante inestable. Son propensos a tener movimientos en las manos y un hablar tembloroso.
Generalmente concurren a la consulta odontológica cuando por su desequilibrio caen y se producen traumatismos, especialmente en los dientes anteriores. Como medida preventiva se puede recurrir a protectores bucales como los que usan los deportistas. Por otra parte, en general estas disfunciones neuromusculares pueden provocar que el niño rechine los dientes (bruxismo). En estos casos puede recurrirse a placas de relajación que deberán cambiarse periódicamente, ya que son perforadas después de un tiempo.
Motricidad bucofacial
Cuando estamos en presencia de un niño con trastornos de tipo motor, el primer paso es realizar una evaluación del área bucomaxilofacial. Podríamos partir de acuerdo a la complejidad de la afectación en 4 grados:
I- Defectos articulares discretos.
II- Articulación dificultosa pero todos entienden al paciente.
III- Sólo lo entienden los familiares más próximos o personas acostumbradas a estas dificultades.
IV- La expresión oral es imposible. Dificultades graves para la alimentación.
Regulación: cuando la motricidad orofacial está alterada el niño utiliza los medios perceptivos motores que están a su alcance, por lo cual se produce un aumento de los movimientos anormales existentes. Un ejemplo se da en aquellos niños con tendencia a la protrusión lingual (llevar la lengua hacia delante). Al observarlo con atención veremos que saca más la lengua.
Alimentación: podemos encontrar dificultades funcionales en los siguientes momentos: en lasucción, al tomar alimentos, para retener alimentos y saliva, cuando se produce la masticación y mezcla de alimentos, para tragar líquidos y en la deglución (al prender, masticar o deglutir).
¿Por dónde empezamos?
La Odontología tiene mucho que aportar además de la prevención de caries y enfermedad de las encías, pero siempre trabajando en conjunto con otros profesionales de la salud. Antes de encontrarnos con el niño en el consultorio, muchas cosas podrían hacerse. Aquí van algunas sugerencias:
Adquisición de la masticación: al estar la cabeza en posición exagerada hacia atrás porque predominan los músculos extensores del cuello, es fundamental lograr un estado de relajación a través de:
- Cabeza 40° con el tronco.
- Relajar la mandíbula moviéndola hacia abajo y adelante.
- Relajar los músculos de las mejillas (maseteros) con movimientos hacia abajo y arriba de la mandíbula, con apenas un contacto ligero de dientes. Esto permitirá al niño un estado de bienestar y alcanzar una comunicación a través de la mirada, por lo cual el otro deberá colocarse a su altura.
Succión:
- Maxilar inferior realiza movimientos anteroposteriores.
- Participan mejillas.
- Presión de labios rodeando el dedo.
Primeras estimulaciones:
Tener en cuenta la sensibilidad del niño al contacto cutáneo.
Tocar con suavidad la cara, primero desde las zonas más alejadas de la boca. Luego llegar al labio inferior pero deslizándose desde las mejillas (porque tienen menos corpúsculos sensitivos que el labio superior y las alas de la nariz).
Comidas:
Niño autoválido: a los 3 años consigue alimentarse con cuchara solo y beber con jarra con asa.
En el niño con alteración motora del eje del cuerpo, miembros superiores y región orofacial, deben reducirse las dificultades al comer con las siguientes recomendaciones:
- Niño sentado, estable, altura suficiente con relación a la mesa.
- Forma y dimensión de asientos.
- Mesa en forma de U invertida, para estabilizar el tronco y apoyar los brazos.
- Superficie antideslizante sobre la mesa.
- Adaptar la cuchara (mango para mejorar el agarre).
- Vaso con 1 o 2 asas y con tapa.
La comida que se ingiere es fundamental en aspectos como: componentes (rica en frutas, verduras, carnes; con menor contenido de azúcares, menos golosinas y dulces; preferir los jugos naturales). Consistencia (graduar progresivamente que las partículas sean mayores, generalmente se preparan con licuadora logrando un puré. Pasar luego a desmenuzarla con tenedor para que el tamaño sea mayor).
La higiene bucal
Puede resultar difícil de acuerdo a la severidad de la parálisis cerebral. Siempre debe intentarse que el niño la realice más allá de que sepamos de antemano que no la hará como corresponde. Mejoraremos su autoestima y avisaremos a los padres que por lo menos una vez al día ellos deberán hacerse cargo de la higiene bucal correcta, si es posible antes de ir a dormir.
Teniendo en cuenta esto, el niño con parálisis cerebral tendrá 2 cepillos dentales: uno pequeño para el adulto que la realice diariamente y otro para él. Este último será adaptado a las posibilidades del niño.
El odontólogo evaluará las competencias del niño y podrá adecuar un cepillo convencional o modificarlo. Es útil recurrir al terapista ocupacional.
Así si el tono muscular presenta alguno de estos dos casos:
1- En extensión.
2- En prensión.
Los cepillos dentales deberán adaptarse. En el caso 1 el mango deberá contar con algún sistema de agarre seguro.
En el caso 2 el mango deberá engrosarse lo suficiente con algunos materiales termoplásticos que permiten endurecerse y que queden las huellas de los dedos.
Esta adaptación resulta muy oportuna para aquellos que no pueden llevar su mano cercana a la boca y consiste en alargar el mango.
Lo ideal es comenzar desde bebé. Los hábitos de higiene que más tempranamente se instalen resultarán más fáciles de ser aceptados por el niño.
Para ello enseñamos a la mamá las etapas progresivas de higiene bucal que acompañan el crecimiento:
1- Después de cada amamantamiento o mamadera usar una gasa seca envuelta en el dedo de la mamá y limpiar las encías (el bebé no tiene dientes aún).
2- Luego puede usarse el cepillo dedal de silicona (sin pasta dental).
3- Y a medida que el niño crece, recurrir a cepillos dentales convencionales, estimuladores e hilo dental (este último para la higiene interdentaria).
Los beneficios de trabajar en equipo
Es sumamente importante que todos los que trabajan con el niño con parálisis cerebral compartan información e intercambien saberes y opiniones acerca de los avances o retrocesos de las intervenciones terapéuticas.
Por supuesto que cuanto antes se realice el diagnóstico y se instale un programa de atención temprana, menor será el tiempo en que se interioricen hábitos patológicos que luego resulten más difícil de corregir.
Los padres, educadores, médicos, kinesiólogos, fonoaudiólogos, terapeutas del lenguaje, psicólogos, terapeutas ocupacionales y por supuesto odontólogos conforman un equipo de salud, todos tienen la información vital que necesita ser tomada en cuenta cuando se formule el programa para el niño.
Dra. Patricia Di Nasso*
* Patricia Di Nasso es profesora titular efectiva en la asignatura “Atención Odontológica del Paciente Discapacitado”, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza. Magister en Gestión de Organizaciones Públicas (especialidad: Educación).
E-mail de contacto: patdin@fodonto.uncu.edu.ar
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